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申請様式一覧

申請様式一覧

2022年11月30日の「新たな「治験の依頼等に係る統一書式」の一部改正について」を受け、統一書式は2023年2月1日より新書式を使用

【お知らせ】
■ 平成30年8月3日付「新たな「治験の依頼等に係る統一書式」記載の手引き(企業治験・製造販売後臨床試験編)」を受け、平成27年4月1日より、書式6、書式10の上部の差出人は、説明文書、同意文書を含まない場合は責任医師を該当せず、説明文書、同意文書のみの場合は治験依頼者を該当せずと記載して下さい
■ 契約書の変更が必要な場合は、覚書を使用して下さい(削除不可)。

統一書式番号 資料名
様式1-1 受託研究(治験)契約書(2者契約)
様式1-4 契約内容変更に関する覚書(2者契約)
書式19-1 受託研究(治験)契約書(2者契約)
受託研究(治験)契約書(2者契約)
書式19-2 (欠番)
書式19-3 契約内容変更に関する覚書(2者契約)
書式19-4 (欠番)
参考書式1 治験に関する指示・決定通知書
参考書式2 直接閲覧実施連絡票 (提出必須)
参考書式3 治験審査委員会選定通知書
参考書式4 モニタリング・監査実施申込書 (CRB治験監査時提出必須)
参考書式5 治験分担医師氏名リスト
高崎書式1 英文履歴書
高崎書式2 (欠番)
高崎書式3 治験概要
高崎書式4 契約に関する委任状
高崎書式5 職員の治験参加確認書
高崎書式6 (欠番) →「治験薬管理に関するマニュアル」別添2-1に統合
高崎書式7 訪問許可書 訪問記録
高崎書式8 (欠番)
高崎書式9 (欠番)
高崎書式10 (欠番)
高崎書式11 安全性_責任医師見解FAX
高崎書式12 振込依頼書
高崎書式13 治験参加時連絡先
高崎書式14 (欠番)
高崎書式15 (欠番)
高崎書式16 (欠番)
Link

受託研究費算定要領 (国立病院機構版)
・ 別表1(臨床試験研究経費ポイント算出表) 2017.04.01
・ 別表4(製造販売後臨床試験研究経費ポイント算出表) 2017.04.01

高崎書式17 受託研究積算書
高崎書式18 被験者への支払いに関する資料
高崎書式19 2017.04.01より受託研究費算定要領(別表1)を使用
高崎書式20 2017.04.01より受託研究費算定要領(別表4)を使用
高崎書式21 治験費用請求内訳(外来)
高崎書式22 治験費用請求内訳(入院)
高崎書式23 (欠番)
高崎書式24 治験用紙カルテ表紙
高崎書式25 臨床検査結果判断
高崎書式26 (欠番) →「治験薬管理に関するマニュアル」別添3-1,3-2に統合
高崎様式1 同意説明文書2019.10.29版
※依頼者様式の使用も検討しますのでご相談ください。
高崎様式2 治験参加カード
※依頼者様式の使用も検討しますのでご相談ください。
高崎様式3 治験参加連絡票
高崎様式4 治験薬終了報告票
様式-1 病院情報システム利用申請書(モニター) 病院情報システム利用申請書(CRC) 
※職場長の承認欄は空欄のまま提出して下さい。
高崎書式 送付・受領書